PERDARAHAN
POST PARTUM
I.
PERDARAHAN POSTPARTUM
Defenisi
perdarahan postpartum
Perdarahan
post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah
anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan
pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.
Epidemiologi
Perdarahan
post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil,
tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa
nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang
obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya
untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu
lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275
persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6
menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk
mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga
yang mendekati 30 menit atau lebih.
—Efek perdarahan
banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat
kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi
dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah
yang sangat banyak.
Klasifikasi
—Klasifikasi
perdarahan postpartum :
- Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama
- Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu–perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.
Etiologi
Etiologi
dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :1,9
a.
Etiologi perdarahan postpartum dini :
1.
Atonia uteri
—Faktor predisposisi
terjadinya atoni uteri adalah :
- Umur yang terlalu muda / tua
- Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
- Partus lama dan partus terlantar
- Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar
- Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta
- Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2.
Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim.
Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.
3.
Hematoma
—Hematoma yang
biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah
jahitan perineum.
4.
Lain-lain
—Sisa plasenta atau
selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh
darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri
b.
Etiologi perdarahan postpartum lambat :
- Tertinggalnya sebagian plasenta
- Subinvolusi di daerah insersi plasenta
- Dari luka bekas seksio sesaria
Diagnosis
—Untuk membuat
diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang
menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus,
pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi
pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan
kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.
—Perdarahan yang
terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera
menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes
karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang
bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah
yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah
uri lahir harus ditampung dan dicatat.
—Kadang-kadang
perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di
dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus
uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum
diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum,
pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
—Pada atonia uteri
terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus
didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus
berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan
pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan
inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks,
vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.
Pencegahan
dan Penanganan
—Cara yang
terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala
II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh
seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk
memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan
untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.
—Penanganan umum pada
perdarahan post partum :
- Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)
- Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)
- Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).
- Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
- Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
- Atasi syok
- Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.
- Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.
- Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
- Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan
- Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.
II.
RETENSIO
PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST)
—Perdarahan postpartum
dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput
janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase
disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan
antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio
plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah
janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta
dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau
perdarahan post partum sekunder.
—Sewaktu suatu bagian
plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus
berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.Sebab-sebab plasenta belum
lahir, bisa oleh karena:
1
Plasenta belum lepas
dari dinding uterus
2
Plasenta sudah lepas
akan tetapi belum dilahirkan
—Apabila plasenta
belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi
perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas
dari dinding uterus bisa karena:
1
Kontraksi uterus
kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)
2
Plasenta melekat erat
pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai
miometrium.
—Plasenta yang sudah
lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya
usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi
lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya
plasenta.
—Penanganan perdarahan
postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :
- Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
- Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
- Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase
- Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
—
III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI
—Tindakan operatif
yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :
A. PERASAT CREDE’
—Perasat crede’
bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :
1.
Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong
2.
Teknik pelaksanaan
- Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri
- Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.
B. MANUAL PLASENTA
Indikasi
—Indikasi pelepasan
plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan
kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase,
retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang
sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi
jalan lahir dan tali pusat putus.
Teknik
Plasenta Manual
—Sebelum dikerjakan,
penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki
sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan
kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg
intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator
berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri)
meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari
dikuncupkan membentuk kerucut.
Gambar
1. Meregang tali pusat dengan jari-jari
membentuk kerucut
—Dengan ujung jari
menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks
dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat
diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk
kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari
luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah.
Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya
ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian
pinggir plasenta yang terlepas.
Gambar
2. Ujung jari menelusuri tali pusat,
tangan kiri diletakkan di atas fundus
—Melalui celah
tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding
uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan
seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin),
sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut
terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat
dihindarkan.
Gambar
3. Mengeluarkan plasenta
—Setelah plasenta
berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian
dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu
ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar,
gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin)
satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan
spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan
apabila ditemukan segera di jahit.
C. EKSPLORASI
KAVUM UTERI
Indikasi
—Persangkaan
tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi
vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain,
untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien
yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.
Teknik
Pelaksanaan
—Tangan masuk secara
obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan mencari sisa
plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding
uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan
sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual.
IV. SYOK HEMORAGIK
Etiologi
—Syok hemoragik pada
pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan akibat abortus,
kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan antepartum,
perdarahan postpartum atau koagulopati.
Klasifikasi
- Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. timbul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik).
- Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik
- Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria, penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia jantung.
Patofisiologi
—Pada syok ringan
terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat bertahan lama
terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal. Pada syok
sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap
iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada
syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis
metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11
Gejala
Klinik
- Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin
- Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus
- Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun.
Wahhh bagus dek..
BalasHapusIya...
BalasHapusBgusx
BalasHapustrima kasih
Hapusmaterix sangat mendukung,,,,
BalasHapusthanks yahh
Hapusiya
BalasHapusok ok...
BalasHapuswawwwww...bagus.
BalasHapusiya dongg
Hapusmendukung skali materinya
BalasHapusok ok thanks yah
BalasHapusbagus
BalasHapus